בכל ארגון מתרחשים מעת לעת אירועים שנראים נקודתיים: עובד שעוזב מהר מדי, פרויקט שמועד, תהליך שנעצר או החלטה שהתבררה בדיעבד כלא מדויקת.
במרבית המקרים – הארגון מגיב. מתקיים “תחקיר”, מתקבלות מסקנות, ולעיתים גם מגובשים צעדים מתקנים.
אבל ההבדל בין ארגון מגיב לארגון לומד נמצא במקום אחר לגמרי: האם התחקיר עוסק באירוע — או במנגנון?
למה רוב התחקירים נשארים שטחיים?
הנטייה הארגונית הטבעית היא להסביר מהר:
“זאת הייתה טעות אנוש”,
“העובד לא התאים”,
“הלחץ היה גבוה”,
“קרה כשל נקודתי”.
הבעיה: הסבר שמסתיים ברמת האירוע לא משנה דבר ברמת המערכת.
אם הבעיה “היא של האדם” — אין מה לתקן במבנה או בתהליך.
כתוצאה מכך, אותה התופעה חוזרת שוב — רק בהקשר אחר ובשם אחר.
מהו תחקיר אמיתי?
תחקיר איכותי אינו מחפש “אשמה”, אלא “שורש”.
הוא מחפש לא את מי טעה, אלא מה בתהליך איפשר את הטעות, או לא מנע אותה.
הסימן שהגענו לשורש:
המסקנה גנרית מספיק כדי לייצר שיפור במצבים נוספים, ולא רק בנסיבות הספציפיות.
לדוגמה:
תחקיר אירוע | תחקיר מערכת |
|---|---|
“העובד לא התחבר” | “שלב החניכה לא מייצר שייכות מספקת” |
“נעשתה טעות בשיקול דעת” | “לא קיימת הכשרה למצבי קבלת החלטות בלחץ” |
“התקשורת לא עבדה” | “חסרים מנגנוני תיאום בין ממשקים” |
למה זה קריטי היום יותר מתמיד?
בעולם שבו קצב העבודה מהיר, מבוזר ודינמי —
היכולת המרכזית שא differentiates בין ארגונים היא מהירות הלמידה, לא רק מהירות הביצוע.
ארגון שמסוגל לזהות דפוס מערכת ולעדכן את המנגנון —
מצמצם תקלות עתידיות עוד לפני שהן מתרחשות, ומעלה את איכות התפקוד לאורך זמן.
זו הסיבה שתחקיר אינו “סגירת מעגל”, אלא פתיחה של מעגל למידה.
חני דוידסון, יועצת ארגונית בכירה מאבן דרך, מסבירה כיצד תחקיר עמוק מאפשר לזהות את גורמי השורש וליצור למידה שמובילה לשיפור אמיתי.
חני דוידסון, יועצת ארגונית בכירה מאבן דרך, מסבירה כיצד תחקיר עמוק מאפשר לזהות את גורמי השורש וליצור למידה שמובילה לשיפור אמיתי.
שלושת העקרונות של תחקיר שמוביל למצוינות
מעובדה לסיבה
לא “מה קרה”, אלא “מדוע המנגנון ייצר את זה”.מהאנשה – למערכת
הפחתת המיקוד בפרט, והגדלת המיקוד בשיטה, בהגדרות תפקיד, בממשקים ובתהליכים.מכיבוי – לבנייה
המטרה אינה מניעת האירוע הבודד, אלא שיפור היכולת הארגונית.
איך נראה תחקיר אפקטיבי בפועל?
תחקיר איכותי ישאל את השאלות הבאות:
| שאלה | מה היא חושפת |
|---|---|
| מה לא עבד? | תיאור האירוע |
| למה זה קרה? | סיבת-על ראשונית |
| למה זה אפשרי שיקרה שוב? | מנגנון או תהליך |
| מה צריך לעדכן בתשתית? | לקח ארגוני גנרי |
| איך מודדים שהשינוי הוטמע? | יכולת, לא כוונה |
